KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
Proszę o przyjęcie ( imię i nazwisko dziecka)……………………………………………………………...do świetlicy szkolnej
na …………………………. godzin dziennie.
1. INFORMACJE OGOLNE
Klasa…………………………….. Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………
Adres zamieszkania………………………………………………………………………………………………………….
Telefon domowy……………………………………………………………………………………………………………..
2.Informacje o stanie zdrowia dziecka ( choroby, urazy, inne dolegliwości)…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
3.Inne problemy np. natury społeczno-emocjonalnej, adaptacyjnej- wymagające szczególnej uwagi wychowawców
świetlicy………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Szczególne prośby do wychowawców świetlicy o:
………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Informacja o rodzicach (prawnych opiekunach):
a) matka( prawna opiekunka)
- imię i nazwisko:……………………………………………………………………………………………………….
- telefony służbowe:…………………………………………………………………………………………………….
- telefon prywatny( komórkowy)……………………………………………………………………………………….
b) ojciec ( prawny opiekun)
- imię i nazwisko………………………………………………………………………………………………………….
- telefony służbowe:………………………………………………………………………………………………………
-telefon prywatny ( komórkowy)…………………………………………………………………………………………
6. Szkoła ( w tym świetlica) nie ponosi odpowiedzialności materialnej za rzeczy przynoszone przez uczniów.
7. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Regulaminem Świetlicy/ strona internetowa szkoły- zakładka świetlica/
Podpisy rodziców( prawnych opiekunów)
Matki……………………………….Ojca…………………………….
Proszę o dokładne wypełnienie kolejnej strony
DO ODBIORU DZIECKA ZE ŚWIETLICY SZKOLNEJ UPOWAŻNIENI SĄ:
1. Imię i nazwisko, telefon kontaktowy
.................................................................................................................................................
2.Imię i nazwisko, telefon kontaktowy
.................................................................................................................................................
3.Imię i nazwisko, telefon kontaktowy
.................................................................................................................................................
4.Imię i nazwisko, telefon kontaktowy
.................................................................................................................................................
5.Imię i nazwisko, telefon kontaktowy
.................................................................................................................................................
I. W przypadku zaistnienia konieczności odebrania dziecka przez inną osobę, należy dostarczyć pisemne upoważnienie wraz z numerem dowodu osobistego.
II. Oświadczam, że (niepotrzebne skreślić):
>WYRAŻAM zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu.
>NIE WYRAŻAM zgody na samodzielny powrót dziecka do domu.
III. Oświadczam, że dziecko będzie wracało do domu z osobami nieletnimi
np. z rodzeństwem:
WYRAŻAM zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu w towarzystwie:
…………………………………………………………………………………………
Klauza zgody- Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka zawartych w karcie zgłoszenia do świetlicy przez SP w Nowej Iwicznej ul. Krasickiego 56.Dane podaję dobrowolnie w celu przyjęcia dziecka. Mam prawo do dostępu do treści tych danych oraz ich poprawiania.
• Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w celu udziału w konkursach i uroczystościach organizowanych przez nauczycieli świetlicy.
•Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody/ * na publikację imienia i nazwiska oraz zdjęć mojego dziecka na stronie internetowej świetlicy w zakładce informującej o laureatach konkursów i uroczystości świetlicowych. Przyjmuję do wiadomości , że administratorem danych osobowych jest SP w Nowej Iwicznej ul. Krasickiego 56 Nowa Iwiczna. Zebrane dane będą przetwarzane jedynie w celu wskazanym wyżej i nie będą powierzane ani udostępniane. Mam prawo dostępu do moich danych oraz ich poprawianie. Podanie danych jest dobrowolnym, aczkolwiek niezbędnym elementem udziału w konkursie.
* niepotrzebne skreślić
Podpisy rodziców( prawnych opiekunów)
Matki-…………………………………………………Ojca…………………………………………………………………….
| « poprzednia | następna » |
|---|
