KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
Proszę o przyjęcie ( imię i nazwisko dziecka)…………………………………………………
do świetlicy szkolnej na ……… godzin dziennie.
1.INFORMACJE OGÓLNE
Klasa……….. Data urodzenia……………………….
Adres zamieszkania……………………………………………………………………………..
Telefon domowy…………………………………………..
2.Informacje o stanie zdrowia dziecka( choroby, urazy, inne dolegliwości)…………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
3.Inne problemy np. natury społeczno-emocjonalnej, adaptacyjnej- wymagające szczególnej uwagi wychowawców świetlicy………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Szczególne prośby do wychowawców świetlicy o:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Informacja o rodzicach (prawnych opiekunach):
a) matka( prawna opiekunka)
- imię i nazwisko:……………………………………………………………………………
- telefony służbowe:…………………………………………………………………………..
- telefon prywatny( komórkowy)…………………………………………………………….
b) ojciec ( prawny opiekun)
- imię i nazwisko……………………………………………………………………………
- telefony służbowe:………………………………………………………………………..
-telefon prywatny ( komórkowy)…………………………………………………………..
6. Informacja o możliwości wpłaty na rzecz świetlicy kwoty w wysokości 150 złotych w dwóch ratach: 75zł.-I semestr, 75zł. –II semestr.
7. Szkoła ( w tym świetlica) nie ponosi odpowiedzialności materialnej za rzeczy przynoszone przez uczniów.
8. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Regulaminem Świetlicy/ strona internetowa szkoły- zakładka świetlica/
Podpisy rodziców( prawnych opiekunów)
Matki………………………………………….
Ojca…………………………………………...
Proszę o dokładne wypełnienie kolejnej strony
DO ODBIORU PASKÓW Z OPŁATAMI / kl. 0/ I DZIECKA ZE ŚWIETLICY SZKOLNEJ UPOWAŻNIENI SĄ:
- Imię i nazwisko, telefon kontaktowy
.................................................................................................................................................
- Imię i nazwisko, telefon kontaktowy
.................................................................................................................................................
- Imię i nazwisko, telefon kontaktowy
.................................................................................................................................................
- Imię i nazwisko, telefon kontaktowy
.................................................................................................................................................
- Imię i nazwisko, telefon kontaktowy
.................................................................................................................................................
- Imię i nazwisko, telefon kontaktowy
.................................................................................................................................................
I. W przypadku zaistnienia konieczności odebrania dziecka prze inną osobę, należy dostarczyć pisemne upoważnienie wraz z numerem dowodu osobistego.
II. Oświadczam, że (niepotrzebne skreślić):
>WYRAŻAM zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu.
>NIE WYRAŻAM zgody na samodzielny powrót dziecka do domu.
III. Oświadczam, że dziecko będzie wracało do domu z osobami nieletnimi
np. z rodzeństwem:
WYRAŻAM zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu w towarzystwie:
…………………………………………………………………………………………
Podpisy rodziców( prawnych opiekunów)
Matki-……………………………………..
Ojca-………………………………………
| « poprzednia | następna » |
|---|
